Manejo de Feridas

Uma ferida é representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo,em maior ou em menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico,mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, que aciona as frentes de defesa orgânica.


A classificação das feridas constitui importante forma de sistematização, necessária para o processo de avaliação e registro. Assim, podem ser classificadas de acordo com:
  • O tempo de reparação tissular;
  • Intensidade do trauma; 
  • Etiologia;
  • Grau de contaminação;
  • Tempo de ocorrência da lesão.

As feridas agudas são originadas de cirurgias ou traumas e a reparação ocorre em tempo adequado, sem complicações. As feridas crônicas não são reparadas em tempo esperado, com retardo na cicatrização, apresentando complicações das mais variadas.
Dependendo da intensidade do trauma, a ferida pode ser classificada como:
  • Superficial, quando afeta apenas as estruturas da superfície;
  • Profunda, quando envolve vasos sanguíneos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos.

Podem ainda ser classificadas de acordo com sua etiologia em feridas abrasivas,onde ocorre perda da epiderme e de partes da derme; por avulsão,com laceração do tecido e de suas inserções; incisionais, criadas por objeto cortante, com bordas regulares; lacerativas, ocorrendo a ruptura dos tecidos, com lesão variável ao tecido superficial e profundo e por punção, causada por objeto pontiagudo. A contaminação por pelos e bactérias, com subseqüente infecção é comum às feridas puntiformes.
Quanto ao grau de contaminação, são divididas em ferida limpa, em ambiente cirúrgico e condições assépticas, com ausência de abertura de sistemas digestório, respitarório e gênito-urinário. As limpas-contaminadas, com ausência de contaminação significativa, que pode ser efetivamente removida como em situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. As contaminadas, onde a contaminação é intensa porém não há sinais de infecção, sendo também aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. E por fim as infectadas, com presença de agente infeccioso no local, evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, além de processo infeccioso em curso.
Em condições normais o processo cicatricial segue um padrão previsível, independente da etiologia da lesão, podendo ser dividido em três períodos específicos. As três fases que compõem esse processo são chamadas de fase inflamatória, fase de reparo ou proliferativa ou fibroblástica e por último a fase de maturação.
Após o trauma, a reação inicial à lesão começa com sangue e linfa de vasos sanguíneos e linfáticos danificados preenchendo a ferida e limpando sua superfície. Quase imediatamente, os compostos vasoativos, incluindo as catecolaminas, serotonina, bradicinina e histamina, medeiam a vasoconstrição dos vasos sanguíneos danificados para minimizar a perda de sangue. O coágulo fornece um plug hemostático e uma barreira imediata a infecções e perda de fluidos, bem como um substrato para a organização inicial da ferida. O coágulo estabiliza as bordas da ferida e a fibrina do coágulo. Quando seca, forma uma crosta que protege o ferimento, evitando uma hemorragia maior.
A inflamação que ocorre é caracterizada pela migração de leucócitos para a ferida, o que acontece dentro de 6 horas da lesão. A combinação de fluido da ferida, neutrófilos, e o tecido desnaturado constitui o exsudato da ferida comumente referido como pus. A presença de exsudado da ferida dá uma aparência pouco saudável, mas é vital para o processo de cicatrização.
Vários processos proliferativos ocorrem durante a fase de reparação, incluindo a angiogênese, fibroplasia, epitelização e contração da ferida. A transição do processo inflamatório para a de reparo é marcada pela invasão de fibroblastos e um aumento do acúmulo de colágeno na ferida.Na fibroplasia ocorrem a reparação do tecido conjuntivo e do epitélio. Na reparação do tecido conjuntivo há formação do tecido de granulação, com proliferação endotelial e fibroblastos. Na epitelização ocorre mobilização, migração e proliferação de células epiteliais da margem da ferida. Esta epitelização faz-se pelo aumento de tamanho, da divisão e da migração das células da camada basal da epiderme sobre a área de reparação do tecido conjuntivo subjacente.
A fase de contração refere-se ao movimento centrípeto das bordas da ferida com redução no seu tamanho, correspondente à variações de tensão da ferida e do tecido circundante.
O reconhecimento das fases da cicatrização de feridas baseado em características macroscópicas permite ao médico fazer uma associação entre os eventos microscópicos e bioquímicos, para um tratamento adequado da ferida.
O objetivo na fase inflamatória é reduzir a contaminação da ferida para favorecer as defesas do hospedeiro e prevenir o desenvolvimento de infecção por meio de limpeza e debridamento, seja ele cirúrgico, autolítico ou mecânico. Na fase de reparo, o controle da infecção e o favorecimento da granulação, epitelização e contração são esperados. Para a maturação, o primordial é proteger a epiderme e evitar abrasões.
Entre os diversos princípios da terapia tópica, a remoção não somente da necrose como também de corpos estranhos do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados no tratamento da ferida. A limpeza refere-se ao uso de fluidos para, suavemente remover bactérias, fragmentos, exsudatos, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos e o debridamento consiste na remoção de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos do leito da ferida, usando técnicas mecânica e/ou química.
Bandagens desempenham um papel importante no tratamento de feridas. Feridas sem bandagem desidratam, levando a atrasos de cicatrização e maior incidência de infecções e cicatrizes. O processo de seleção de um curativo é determinado por uma série de fatores, incluindo a natureza e a localização da ferida, e materiais disponíveis, e podem ser utilizados para absorver exsudato, odor e combater a infecção, aliviar a dor, promover o debridamento (limpeza da ferida) ou fornecer e manter um ambiente úmido na superfície da ferida para facilitar a produção de tecido de granulação e o processo de epitelização.
Na fase inflamatória com presença de secreção viscosa e tecido necrótico, a camada primária pode ser composta por gaze umedecida em solução fisiológica 0,9% ou clorexidine 0,5% por realizarem debridamento mecânico. Quando o líquido evapora e seca o curativo adere à ferida. Os tecidos viáveis são retirados junto com o tecido necrótico, sua remoção é dolorosa e há necessidade de camadas secundária e terciária.
Os hidrogéis também podem ser utilizados na fase inflamatória. Hidrogéis proporcionam um ambiente úmido pois a água será doada a partir do gel e reidrata o leito de ferida seca e do tecido morto. Isso facilita o desbridamento autolítico e a remoção de crostas secas e reduz a dor no local da ferida.
Hidrocolóides são curativos compostos de pectina, gelatina e carboximetilcelulose com alguma forma de suporte em filme. Na presença de exsudato na ferida, os hidrocolóides absorvem o líquido e formam um gel, além de favorecer a autólise, criando um meio úmido na superfície da ferida, que estimula a síntese do colágeno e acelera o crescimento e a migração das células epiteliais.
Feridas cobertas com hidrocolóides têm menores taxas de infecção quando comparadas àquelas com gaze e hidrogéis.
Alginatos de Cálcio são polissacarídeos produzidos a partir de alga marinha da espécie Laminaria, que produzem um ambiente úmido e promovem debridamento autolítico da ferida. Podem absorver de 20 a 30 vezes o seu peso em exsudato, sendo ideal para feridas exsudativas e por desluvamento. Sua utilização facilita a transição da ferida da fase inflamatória para a de reparo, promovendo o debridamento autolítico e formação de tecido de granulação.
São contra-indicados para a utilização em curativos o açúcar, pois lesa o tecido de granulação, o permanganato de potássio que resseca os tecidos, o povidine (PVPI – polivinilpirrolidona) possui ação citotóxica e destrói fibroblastos e corticóides pois atrasam a cicatrização.
Após a camada de contato, as camadas secundárias e terciárias determinam a quantidade de pressão (utilizados para o apoio, eliminação de espaço morto e hemostasia), de proteção e imobilização fornecido pelo curativo. A espessura da camada secundária é determinada pela quantidade de exsudação do ferimento, uma vez que tem a função de absorção. A camada terciária deve estar em contato com a camada secundária, mas também não pode limitar sua absorção. O fluido absorvido pela camada secundária pode evaporar se a camada terciaria for porosa, geralmente com a utilização de faixas. A evaporação do exsudato concentrado na faixa diminui o crescimento bacteriano. O esparadrapo impermeável deve ser usado com cautela, pois pode levar à retenção de umidade excessiva e maior frequencia de trocas.
Feridas contaminadas são suscetíveis a se originar a partir de três fontes potenciais: ambiental, cutânea, e endógena. Fontes ambientais podem predominar em feridas traumáticas. Fontes endógenas, especialmente da flora oral e gastrointestinal, geralmente ofertam a maior parte dos organismos que colonizam a ferida. Feridas agudas e crônicas são suscetíveis à contaminação e colonização por uma grande variedade de microrganismos aeróbios e anaeróbios.
Feridas infectadas freqüentemente não cicatrizam bem, embora a razão para a cicatrização atrasada não seja clara. Indicadores clínicos de que a carga bacteriana compromete a cicatrização incluem tecido de granulação de má qualidade, aumento do volume de exsudato e aumento da dor.
A terapia tópica, embora seja apenas um aspecto do cuidado da ferida, muitas vezes desempenha um papel importante através da remoção de obstáculos conhecidos para reparar e criar um ambiente favorável para a cicatrização. A maioria das preparações tópicas são mais eficazes na prevenção da infecção da ferida do que no seu tratamento. O objetivo do uso de antibióticos tópicos em feridas contaminadas é reduzir o número de microorganismos presentes. O uso de antibióticos tópicos é geralmente interrompido quando um tecido de granulação saudável é observado.
Assim, se observarmos o aspecto das feridas e conseguirmos classificá-las antes de iniciar um tratamento, teremos a oportunidade de escolher o melhor tipo de curativo para cada situação que se apresenta,objetivando sempre uma melhor qualidade de vida ao paciente, e um tempo menor de tratamento.

Fonte: webvet.com.br



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