APLICAÇÃO DA NUTRIÇÃO NA CLÍNICA VETERINÁRIA

Este artigo foi originalmente publicado na revista Veterinary&Science 
Co-autores: 
Filiação dos Autores: 
Leandro ZAINE1, Raquel Valim LABRES2
1. Veterinário nutrólogo. Alimentar Vet - Nutrologia Veterinária. São Paulo-SP. Email: leandro@alimentarvet.com.
2. Veterinária nutróloga. Alimentar Vet - Nutrologia Veterinária. Porto Alegre-RS. Email: raquel@alimentarvet.com.

Informações Gerais

Tipo de Conteúdo: 
Artigo de Revisão de Literatura
Categoria: 
Nutrição
Espécies: 
Caninos, Felinos
Palavras-Chave: 
suporte nutricional, nutrição enteral, nutrição parenteral, ingestão calórica
Resumo: 
A introdução de práticas simples para cuidado nutricionais de cães e gatos doentes otimiza as chances de recuperação e aumenta a qualidade de vida dos pacientes veterinários. Estes devem ser cuidadosamente monitorados, principalmente quanto à ingestão calórica, pois a grande maioria ingere menos que o necessário e isso agrava a doença. O suporte nutricional deve ser instituído o quanto antes, de preferência pela via enteral. Para pacientes em que o trato gastrointestinal não está funcional, deve-se adotar a nutrição parenteral.
Introdução: 
Os cuidados com a saúde dos animais de estimação têm evoluído bastante nos últimos anos. As clínicas veterinárias avançaram para diagnósticos mais precisos através de exames complementares (exames de sangue, radiografia, ultrassonografia etc.), através da especialização e busca constante de aperfeiçoamento clínico, a fim de disponibilizar aos seus pacientes as melhores opções de tratamento.
A tendência observada, não somente em grandes centros, mas também em cidades médias e grandes do interior do País, é do aparecimento de unidades veterinárias mais completas, que realizem a maior parte dos exames complementares dentro da própria estrutura, além de oferecer atendimento em um número cada vez maior de especialidades.
Na busca por qualidade, seguindo o que já ocorre na medicina humana, cada vez mais o veterinário clínico geral é auxiliado por outros veterinários que são especializados em áreas em que um conhecimento aprofundado é útil para prover um cuidado específico. Algumas especialidades como cardiologia, oftalmologia, oncologia veterinária já estão bem estabelecidas no ramo, mas uma área nova e em ascensão no Brasil (e no mundo) tem sido buscada: a nutrição clínica veterinária.
Por ser uma área relativamente nova, ainda existem poucos profissionais atuando no mercado. Muito se deve à falta de formação na área, visto que a grande maioria dos nossos cursos de medicina veterinária não contém na sua grade a disciplina de Nutrição de Cães e Gatos. Existe o estudo da nutrição geral, voltada aos animais de produção, visto que ela é parte fundamental da criação adequada de animais com potencial econômico a ser explorado.
Esse artigo abordará de forma prática como algumas atitudes relativamente simples podem trazer muitos benefícios se instituídas no dia-a-dia da clínica.
Texto: 
1. A importância do acompanhamento nutricional
Internacionalmente, a nutrição tem sido cada vez mais reconhecida como parte de um tratamento veterinário. A Associação Americana de Hospitais para Animais (AAHA) afirma que a nutrição ótima melhora a qualidade de vida e longevidade e é essencial para o cuidado ótimo de pacientes doentes. Além disso, relatam que a incorporação da avaliação nutricional no cuidado rotineiro dos animais é crítica para a manutenção da saúde e resposta à doença e muitas vezes não gera custo adicional e não demanda mais tempo para se implantar (AAHA, 2010). Em uma iniciativa internacional, a Associação Mundial de Veterinários de Pequenos Animais publicou as “Diretrizes para a Avaliação Nutricional”, nela enfatiza-se que a nutrição deve ser considerada como o quinto parâmetro vital, acompanhando os outros quatro sinais vitais no exame clínico – temperatura, pulso, respiração e avaliação da dor – que já são abordados a cada interação com o paciente. Eles também destacam que a adesão do cliente às recomendações nutricionais oferecidas pelo veterinário e por enfermeiros e técnicos veterinários depende da crença de todos da equipe clínica na importância crítica da nutrição para seus pacientes (WSAVA, 2014).
Quando se fala da integração da nutrição à clínica veterinária pode-se pensar, primeiramente no atendimento ao paciente, mas outro aspecto importante deve ser considerado. Parte do faturamento das clínicas veterinárias se deve à venda de alimentos coadjuvantes (rações terapêuticas). No entanto, a prescrição e venda desses alimentos deve ser feita de forma consciente, considerando o caso específico, sendo que se não for feita dessa maneira, dois problemas principais podem ser acarretados. Primeiro, o cliente pode chegar à conclusão que aquele alimento “não funciona”, pois seu animal não está respondendo adequadamente ou, segundo, a clínica vende determinada marca apenas pela porcentagem de lucro que recebe sobre o produto (DELANEY; FASCETTI; BRENTSON, 2012).
Essas situações geram desconfiança dos clientes quanto ao uso desses alimentos e, isso, acaba sendo uma das causas de insucesso do tratamento. Além disso, vê-se atualmente um grande uso de rações terapêuticas, algumas vezes em situações em que do ponto de vista das exigências nutricionais seu uso não é recomendado. Isso pode gerar insatisfação do cliente, pois se houvesse um aprofundamento no entendimento das necessidades nutricionais específicas de um animal doente, um alimento mais adequado poderia ser escolhido (DELANEY; FASCETTI; BRENTSON, 2012).
Para garantir a efetividade do tratamento nutricional é importante um acompanhamento constante do caso, pois a resposta é individual de cada paciente. É necessário reavaliar para determinar se o animal está comendo a quantidade recomendada, se o volume prescrito de alimento está sendo adequado para o animal manter/ganhar/perder peso, avaliar a consistência fecal, qualidade da pelagem, etc. A falta de acompanhamento pode fazer com que o proprietário faça alterações inadequadas na dieta por iniciativa própria, por exemplo, adicionar carne moída ou frango para aumentar a palatabilidade do alimento para doentes renais (elevando a quantidade de fósforo e proteína da dieta) ou não computar as calorias que estão sendo oferecidas como petiscos para animais que estão comendo alimentos para perda de peso (oferecimento de calorias em excesso, impedindo que o animal perca peso). Delaney, Fascetti e Brentson (2012) afirmam que as recomendações nutricionais feitas que não recebem um acompanhamento adequado têm mais chance de serem percebidas como não sendo cruciais ou importantes.
Por falta de acompanhamento, também se observa que pacientes que deveriam receber um alimento coadjuvante somente em um período específico acabam ingerindo esta dieta por um tempo, muitas vezes, mais prolongado que a sua necessidade.
2. Cuidados nutricionais para animais internados
Grande parte dos animais internados se encontram em balanço energético negativo, isto é, o consumo de calorias normalmente é insuficiente para manter as funções metabólicas básicas do organismo e tem como resultado uma perda rápida de massa magra (musculatura), com agravamento da condição e diminuição das chances de recuperação.
Trabalhos que avaliaram a ingestão calórica de animais internados mostram que a maioria dos animais internados comem menos do que deveriam. Remillard et al. (2001) encontraram que de 821 cães hospitalizados avaliados apenas 220 (27%) tinham uma ingestão calórica adequada. A instituição do suporte nutricional o mais precocemente possível pode levar a melhores taxas de recuperação (BRUNETTO et al., 2010).
Na prática, a ingestão calórica abaixo do necessário muitas vezes ocorre. Em alguns locais “aceita-se” esse jejum como algo “natural” em decorrência da doença e observa-se que muitos animais internados tem uma ingestão calórica insuficiente, muitas vezes vinda apenas da glicose adicionada à fluidoterapia. Como exemplo, para se atender à necessidade energética de um cão internado de 20 kg seriam necessários 3,3 litros de solução de glicose à 5%, o que seria um volume de água muito acima do necessário para este animal manter a hidratação e também poderia resultar em tromboflebite (DELANEY; FASCETTI; BRENTSON, 2012). A alternativa a estes pacientes que estão impossibilitados de ingerir algum alimento, é a nutrição parenteral. Este suporte nutricional apresenta em sua composição aminoácidos, lipídios, glicose, eletrólitos, vitaminas e minerais. Os aminoácidos são precursores das proteínas e seu suporte evita o catabolismo muscular, mantendo a massa magra. Os lipídios são importantes componentes da nutrição parenteral e fornecem a energia e os ácidos graxos essenciais ao organismo. A glicose é utilizada para fornecer as calorias que provém dos carboidratos. Porém, a transição para uma alimentação enteral deve ser iniciada o mais breve possível (PEREA, 2012) a fim de evitar a atrofia das vilosidades intestinais, propagação bacteriana e ílio paralítico (DELANEY; FASCETTI; BRENTSON, 2012).  
Outra prática comum observada é a alimentação forçada, mesmo sendo um tipo de suporte nutricional relatado em livros, não é a abordagem mais adequada, pois, além da possibilidade de gerar aversão ao alimento que está sendo administrado, existe a possibilidade de aspiração. A maioria dos pacientes recebe aporte calórico abaixo das necessidades. Como para administração do alimento com uma seringa diretamente na boca é necessária uma consistência mais líquida, a densidade energética do alimento se encontra baixa, ou seja, está diluído, sendo necessário grandes volumes para atender 100% da necessidade. O que ocorre é uma associação errônea do tempo dispendido para a administração com a quantidade de calorias fornecidas, de forma que se tem a impressão de que o tempo dedicado a forçar a alimentação foi suficiente para prover as calorias necessárias. Por isso é importante o conhecimento das necessidades calóricas dos animais internados.
A melhor opção nestes casos em que o paciente não come voluntariamente é a colocação de tubos para alimentação enteral. A avaliação do paciente é que vai determinar qual melhor tipo de procedimento a ser adotado. As sondas nasoesofágicas são práticas e de rápida colocação, é necessário que se faça uma radiografia da região, a fim de se certificar que sua colocação está correta. Os contras deste tipo de sonda é o seu calibre que exige um alimento líquido, mas hipercalórico; e ela deve ser mantida no paciente por no máximo 10 dias. A sonda esofágica permite que seja utilizado alimentos mais densos, pode ser mantida no paciente por um período mais longo, mas é um procedimento cirúrgico e nem todos pacientes tem condições de serem submetidos a uma anestesia.
É necessário mudar o paradigma “quando ele estiver melhor, vai querer comer”. O suporte nutricional deve ser implantado o mais cedo possível. Para se entender melhor qual tipo de suporte deve ser escolhido, pode-se tomar por base o diagrama apresentado na Figura 1. Neste diagrama é apresentada uma visão simplificada e prática para ajudar na tomada de decisão, sendo que a implementação deste na rotina clínica pode trazer grandes benefícios e, inclusive, aumentar a taxa de recuperação.
Figura 1. Diagrama para escolha do suporte nutricional mais adequado (adaptado de Delaney, Fascetti e Elliot, 2008).
3. Cálculo da ingestão de alimento
Para saber quanto um paciente precisa ingerir de um alimento por dia, primeiramente calculamos a sua Necessidade Energética de Repouso (NER) para aqueles pacientes internados em repouso (ou seja, para pacientes que estão mantidos em confinamento durante a internação, se movimentando pouco ou quase nada), e a Necessidade Energética de Manutenção (NEM) para os demais pacientes (que já tem uma atividade física maior, portanto necessitam de uma quantidade maior de calorias).
Estas equações para cálculo da necessidade energética são bastante simples e relativamente precisas e assume-se que esses breves cálculos devem ser realizados para cada paciente internado. Como a necessidade energética não é diretamente proporcional ao peso corporal, utiliza-se o peso metabólico (PM) para os cálculos, sendo este o peso corporal elevado a um fator (NRC, 2006). Este fator varia entre as espécies, sendo que os cálculos a serem considerados são os à seguir:
NER= 70 x PM (tanto para cães quanto para gatos).
NEM= 95 x PM (para cães de baixa atividade).
NEM= 130 x PM (para cães adultos ativos).
PM= Peso Metabólico, que é calculado elevando-se o peso corporal à potência de 0,75.
Ex. 1: Cão, 10 kg peso corporal – PM= (10,0)0,75= 5,62kg.
NER = 70 x 5,62    = 393 kcal. Portanto, um cão de 10 kg internado, com baixo nível de atividade física, tem uma necessidade diária de 393 kcal.
Para gatos o cálculo é diferente, seu peso metabólico é elevado à potência 0,67 e o cálculo da NEM é obtido pela seguinte equação: NEM= 100 x PM.
Ex. 2: Gato de 3kg de peso corporal – PM= (3,0)0,67= 2,09kg.
NEM = 100 x 2,09 = 209 kcal. Portanto, um gato de 3 kg internado, com nível normal de atividade física, tem uma necessidade diária de 209 kcal.
A partir do conhecimento dos valores da NEM ou da NER, sabe-se quantas calorias (kcal) o paciente precisa ingerir por dia. Para calcular quanto de alimento vai suprir isso, basta dividir esse valor pela energia do alimento. Atualmente, o rótulo da maioria dos alimentos, principalmente os de maior qualidade, contém os valores de energia metabolizável (EM). Esses valores também podem ser obtidos através de uma equação que leva em conta os níveis nutricionais do alimento (umidade, proteína bruta, extrato etéreo, fibra bruta e matéria mineral), no entanto é um cálculo com mais etapas, difícil de ser aplicado na prática.
Com o valor da energia metabolizável do produto e a necessidade energética do paciente, calcula-se o quanto de alimento é necessário para uma dia de dieta:
Ex. 1: Cão, 10 kg peso corporal – NER = 393 kcal.
Energia metabolizável do alimento (EM) = 3,93 kcal/grama (ou 3.930 kcal/kg).
Quantidade de alimento = NER/EM = 393/3,93 = 100 gramas de alimento por dia.
Ex. 2: Gato de 3kg de peso corporal – NEM = 209 kcal.
Energia metabolizável do alimento (EM) = 4,1 kcal/grama (ou 4.100 kcal/kg).
Quantidade de alimento = NER/EM = 209/4,1 = 51 gramas de alimento por dia.
Todos estes cálculos são muito importantes e devem ser aplicados na rotina clínica. No entanto, eles devem ser vistos como um ponto de partida para conhecimento das necessidades energéticas e devem ser consideradas as condições individuais de cada paciente. Para isso, o mais importante é que o suporte nutricional garante que o animal não perca peso durante o período de internação. Até mesmo para os animais magros, a preocupação maior não é fornecer uma grande quantidade de calorias para que ganhe peso no período de hospitalização, e sim que ele obtenha pelo menos o necessário para se manter. Da mesma forma, para animais obesos internados, a maior preocupação não é que percam peso neste período, mas o fornecimento de calorias para manutenção do peso, e após o animal receber alta que será implementado um programa para perda de peso.
Assim, recomenda-se que todo animal internado seja pesado diariamente. Por mais que seja uma prática bastante simples, muitos locais ainda não a incorporaram na rotina de cuidado. À partir de um registro preciso das variações diárias de peso é possível se adequar o suporte nutricional para otimizar as chances de recuperação. Outro ponto a se destacar é que a quantidade de alimento deve ser pesada diariamente (ou a cada refeição). O uso de potes-medida pode levar a imprecisão na quantidade de alimento fornecida. Atualmente encontram-se à disposição balanças digitais relativamente precisas e com um preço acessível, dessa forma recomenda-se sempre pesar a quantidade de alimento e, além disso, registrar da quantidade total o quanto efetivamente o animal comeu. Se a quantidade estiver abaixo do recomendado deve-se reavaliar o quadro utilizando-se o diagrama para escolha do suporte nutricional apresentado na Figura 1.
4. Necessidades nutricionais específicas para animais doentes
Os pacientes que estão ingerindo alimento voluntariamente necessitam da mesma atenção que os pacientes internados em estado mais crítico, sendo que uma avaliação criteriosa é fundamental para que se tenha sucesso no tratamento. As doenças crônicas que apresentam graus de progressão, devem ser classificadas, pois dependendo do estágio que a doença estiver, deve-se tomar uma postura terapêutica diferente.
Por exemplo, a doença renal crônica é classificada segundo a IRIS (International Renal Interest Society) em quatro estágios, e esta instituição recomenda uma alimentação restrita em proteína e fósforo a partir do estágio III (FORRESTER et al., 2010). Porém, atualmente, tem-se observado na clínica uma melhor redução na progressão da doença quando se inicia uma alteração na dieta já no estágio II. É importante que o paciente nefropata tenha uma ingestão de nutrientes adequados, a má nutrição promove uma uremia que leva a anorexia, náuseas, vômitos e doenças catabólicas. Se o paciente não estiver ingerindo a NER ou se apresentou perda de 10 a 15% do seu peso corporal deve-se fazer uma intervenção para colocar uma sonda de alimentação enteral (ELLIOTT, 2012).
Para atender às necessidades nutricionais dos pacientes de diversas enfermidades, pode-se fazer uso de alimentos comerciais coadjuvantes nas versões: secos (extrusados) e os enlatados (úmidos). Atualmente, no Brasil, existe uma gama de alimentos terapêuticos, que facilita o acesso a estas linhas de produtos. Outro benefício desta maior diversidade está na variedade de sabores, opções de palatabilidades diferentes para estes pacientes de apetite restrito e selecionado.
Outra opção para os pacientes com necessidades especiais é a utilização de dietas caseiras balanceadas, este mercado vem crescendo no país, porém as dietas específicas para determinadas doenças, não estão disponíveis à pronta entrega, sendo necessária a formulação e prescrição por um médico-veterinário com os ingredientes e níveis nutricionais adequados do alimento. As dietas caseiras são uma excelente opção devido à maior patalabilidade quando os animais não aceitam o alimento coadjuvante (principalmente para cães) e através delas é possível obter níveis nutricionais específicos para cada paciente. Exemplificando, um cão com insuficiência renal e neoplasia, este animal necessitaria de um alimento restrito em proteína e fósforo devido à doença renal e restrito em carboidratos (e, consequentemente, rico em proteína e gordura) para evitar a progressão do tumor. Possivelmente, nenhum alimento comercial atenderia a essas necessidades nutricionais tão singulares, dessa forma a formulação de uma dieta caseira com níveis moderados de proteína e carboidratos e tendo como fonte principal de energia a gordura, provavelmente seria mais adequada. As principais desvantagens das dietas caseiras são a necessidade do proprietário preparar o alimento quase que diariamente e a possibilidade do preparo incorreto acarretar em uma dieta desbalanceada.
É comum observar-se a mistura de tipos diferentes de alimentos. Como por exemplo: um alimento para paciente com doença renal com uma sênior. Não deve ser realizada esta mistura, pois os níveis nutricionais do alimento coadjuvante são restritos ao problema em questão, ao misturar outro alimento, mesmo que seja um alimento completo e balanceado como um alimento super premium sênior, ocorre um desbalanço e os níveis nutricionais são alterados, perdendo-se o propósito do alimento.
Também é necessário tomar muito cuidado com os petiscos, pois muitas vezes é feita a alimentação com o produto correto, porém o paciente recebe agrados carregados de ingredientes deletérios à sua enfermidade e acaba comprometendo o sucesso do tratamento.
Conclusão: 
A nutrição clínica, apesar de nova, é uma necessidade constante nas clínicas e hospitais veterinários do País e pode ajudar a aumentar as taxas de recuperação dos pacientes internados, bem como auxiliar no tratamento de doenças crônicas e agudas através do suporte nutricional adequado.
Referências: 
AAHA – American Animal Hospital Association. AAHA Nutritional Assessment Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc, v. 46, p. 285-296, 2010.
BRUNETTO, M.A. et al. Effects of nutritional support on hospital outcome in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care, v. 20, n. 2, p. 224-231, 2010.
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DELANEY, S.J.; FASCETTI, A.J.; ELLIOT, D.A. Critical Care Nutrition of Dogs. In:  Pibot, P.; Biourge, V.; Elliott, D.A. Encyclopedia of Canine Clinical Nutrition. Ithaca: IVIS, 2008.
ELLIOT, D. A. Nutritional Management of kidney disease. In: FASCETTI, A.J.; DELANEY, S.J. Applied Veterinary Clinical Nutrition. Chichester: Wiley-Blackwell, 2012. p. 251- 267.
FORRESTER, S.D.; ADAMS, L.G.; ALLEN, T.A. Chronic Kidney Disease. In: Hand, Thatcher,  Remillard et al (ED): Small Animal Clinical Nutrition, 5 ed. Mark Morris Institute (Topeka) p. 765-810, 2010.
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REMILLARD, R.L. et al. An investigation of the relationship between caloric intake and outcome in hospitalization dogs. Vet ther, v. 2, n. 4, p. 301-310, 2001.
WSAVA – World Small Animal Veterinary Association. Diretrizes para a Avaliação Nutricional. Disponível em: <http://www.wsava.org/guidelines/global-nutrition-guidelines>. Acesso em: 07/04/2014.
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