PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA DOR EM PEQUENOS ANIMAIS

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A dor é um sintoma com padrão multidimensional, destacando-se as dimensões sensitiva, avaliativa e afetiva. A sensação dolorosa é determinada por estímulos nociceptivos, experiências prévias, emoções, atitudes e valores. 



A dor integra o cotidiano de todo ser vivo, sendo fisiológica e possuindo papel protetor fundamental para a sobrevivência, uma vez que tem a função de alerta para que o indivíduo perceba a ocorrência de dano tecidual e ative mecanismos de defesa ou de fuga. 

Há negligencia tanto na prevenção como no tratamento da dor em animais, uma vez que muitos ainda pensam como René Descartes, que no século XVII propunha que a reação dos animais a um estímulo doloroso seria apenas um reflexo de proteção sem consciência da dor. Quando a dor fisiológica não é adequadamente tratada, ocorre a persistência da ativação de vias envolvidas na mediação da dor, podendo sobrevir a dor crônica. 

Os princípios gerais do tratamento da dor se baseiam no fato de que a dor no animal é, na maioria das vezes, subtratada ou não tratada e as intervenções analgésicas devem ser integradas em uma avaliação global do animal e no plano de tratamento, devendo os aspectos emocionais e cognitivos da dor serem reconhecidos e tratados. 

A acurada avaliação e a terapêutica devem se basear em métodos e procedimentos com abrangência multimodal e multidisciplinar, com a utilização de terapêuticas farmacológicas ou não farmacológicas, incluindo os tratamentos invasivos e não invasivos, e também a medicina física, a reabilitação e as terapias educativas e comportamentais. 

O avanço da consciência da importância do bem-estar do animal tem acentuado a necessidade de prevenção e tratamento da dor, e a atitude de se “colocar no lugar do animal” é uma boa forma de prevenir, avaliar e tratar a dor do mesmo, diminuindo ou impedindo o seu sofrimento. 

Os princípios gerais do tratamento da dor em cães e gatos incluem a avaliação e a terapêutica realizadas por veterinários de diversas especialidades, pois tratar a dor é um dever de todos os profissionais que atuam na área da saúde. 

O tratamento da dor inicia com o diagnóstico baseado na anamnese, no exame físico, na avaliação da dor e na identificação de outros sintomas a ela associados. A identificação da causa da dor pelo conhecimento de sua fisiopatologia e manutenção e os prejuízos dela decorrentes permitem classificar a dor como nociceptiva, neuropática ou mista e selecionar os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos mais adequados para cada animal. 

A dor também pode ser classificada como aguda ou crônica, sendo considerada aguda aquela com duração de até um mês. Nos animais que sofrem de dores crônicas, o comprometimento emocional com isolamento, a depressão, a ansiedade e as alterações do sono e do apetite são bastante prevalentes e devem ser usados como controle da eficácia da terapêutica, devendo ser adequadamente avaliados e valorados.


AVALIAÇÃO DA DOR 


A complexidade da dor ultrapassa a fronteira fisiológica, sendo influenciada pelo meio ambiente e envolvendo os aspectos biológico, psíquico e social do animal, pois está intimamente relacionada com o ambiente em que o animal vive e as condições de tratamento do mesmo. 

A grande dificuldade é como avaliar a dor em cães e gatos, e, apesar das grandes diferenças existentes entre o ser humano e os animais, e entre as diferentes espécies de animais, a analogia pode ser usada para identificar e avaliar a intensidade da dor nesses animais. Cães e gatos são espécies que, embora intimamente ligadas ao ser humano, ainda têm a sua dor negligenciada quanto a prevenção e tratamento.

Para a prevenção e o tratamento da dor em cães e gatos são necessárias adequadas identificação e avaliação, o que é difícil em animais, já que são feitas pelo proprietário a partir da interpretação do comportamento do animal, seguida da aplicação dessa interpretação em escalas que permitam avaliar a intensidade da dor a partir do comportamento do cão ou do gato. 

A avaliação da dor pelo médico veterinário deve incluir história detalhada, exame físico, exames laboratoriais e de imagem e, se possível, deve ser obtido o diagnóstico regional, anatômico, etiológico, patológico e funcional. 

A história é importante, pois oferece informações sobre os possíveis mecanismos e a fisiopatologia da dor e também sobre o estado do animal. Se possível, devem ser obtidas informações sobre a distribuição somática da dor, especificando onde, como e quando iniciou, sua evolução, tratamento realizado, fatores desencadeantes ou que a aumentam ou diminuam, e informações sobre cirurgia, trauma, alergia e efeitos colaterais a medicamentos. O exame físico geral deve observar o aspecto e o comportamento doloroso, que pode ser avaliado pela observação do animal. 

Existem diversas maneiras de tratar adequadamente a dor, porém, se ela não for avaliada regularmente e com cuidado, não será controlada apropriadamente. No entanto nem sempre a avaliação é fácil e frequentemente o alívio é inadequado por ter sido a dor avaliada de modo impróprio. 

Algumas escalas para avaliar a dor em humanos têm sido usadas na prática clínica para fazê-lo em pequenos animais, como as escalas categorizada verbal e numérica verbal. 

A escala categorizada verbal comumente usa palavras para descrever a intensidade da dor. O proprietário relata o vocábulo mais apropriado para descrever a dor de seu animal. Geralmente são empregadas as seguintes palavras, com suas respectivas pontuações: ausente = 0; leve = 1; moderada = 2 e intensa =3.

O alívio da dor também pode ser medido pela escala verbal, que usa as palavras: nenhum, discreto, moderado, bom e completo, que são pontuadas como: alívio ausente = 0; discreto = 1; moderado = 2; bom = 3 e completo = 4.

As principais vantagens da escala verbal são a facilidade e a rapidez para sua aplicação. A desvantagem é o número reduzido de descritores para a resposta, forçando o proprietário a escolher um deles, mesmo que não seja o mais adequado para expressar a dor de seu animal, e porque ela é descontínua

A escala numérica verbal é uma alternativa para a escala verbal. O proprietário sugere um número para representar a intensidade da dor, sendo que 0 significa ausência de dor e 10, a dor mais intensa possível. Também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, sendo que 0 representa nenhuma melhora da dor e 10, alívio completo.

A aplicação dessa escala é fácil e rápida, não há necessidade de treino muito elaborado do proprietário e ela permite boa avaliação da dor do animal durante o tratamento. De acordo com essa escala, a dor pode ser classificada em intensa, quando sua intensidade é ≥ 7; moderada, quando a intensidade varia entre 4 e 6; e leve, quando a intensidade é ≤ 3.

Várias escalas têm sido introduzidas na prática clínica para avaliar a dor de pequenos animais, como a escala de Holton, constituída por 47 palavras e expressões que foram divididas em sete categorias de comportamento: conduta e resposta para as pessoas, postura, mobilidade, atividade, resposta de tocar, atenção para área dolorida e vocalização, o que permite a avaliação da dor em cães com base em seu comportamento.


TRATAMENTO DA DOR 




O manejo da dor pode ser realizado com intervenções farmacológicas e não farmacológicas, ou com a combinação delas. O tratamento farmacológico inclui os analgésicos e os fármacos adjuvantes, sendo mais indicado o uso concomitante de vários fármacos para aumentar a eficácia de cada um deles e diminuir os seus eventos adversos, o que se convencionou chamar de analgesia multimodal. O princípio essencial para o tratamento farmacológico da dor se fundamenta na chamada escada da dor, que foi desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para o tratamento da dor do câncer.

Escala analgésica da OMS
O tratamento da dor crônica, especialmente a do câncer, sobe a escada analgésica da OMS, devendo ele iniciar no primeiro degrau com fármacos mais fracos, como os analgésicos comuns (dipirona e paracetamol), com os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e com os adjuvantes. Após atingir a dose-teto desses fármacos deve-se passar para o segundo degrau, mantendo os fármacos que estavam sendo usados no primeiro degrau associando-lhes os opioides fracos, como o tramadol e a codeína. Quando esses fármacos não forem mais capazes de proporcionar analgesia adequada para o animal, deve-se passar para o terceiro degrau, substituindo os opioides fracos pelos fortes, como a morfina, a metadona, a oxicodona e o fentanil. Mais recentemente foi introduzido o quarto degrau, que engloba as técnicas invasivas para o tratamento da dor, como os bloqueios de nervos, plexos ou troncos nervosos, os bloqueios espinhais, entre outras.

Por outro lado, o tratamento da dor aguda, incluindo a dor pós-operatória, desce a escada analgésica da OMS, devendo o tratamento iniciar com técnicas e fármacos mais potentes, passando a seguir para os mais fracos.


Planejamento da analgesia 


O tratamento do fator causal da dor é importante, mas é um erro esperar a resolução do processo patológico para controlar a dor, pois a mesma piora o estado clínico do paciente, além de ter um efeito psicológico extremamente danoso. Tratar a dor pós-operatória deve ser sempre o objetivo imediato, especialmente a dor dinâmica, associada às atividades físicas. Planejar a analgesia é fundamental para se poder controlar de modo eficaz a dor aguda ou crônica. O planejamento, além de melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, tem a vantagem de acelerar a sua recuperação, sendo recomendável um planejamento individualizado da analgesia para cada animal. 


Analgesia multimodal 


A terapia antálgica deve ser sempre multimodal, com a associação de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas periféricas ou centrais, incluindo os métodos não farmacológicos, pois o sinergismo existente entre os fármacos e as técnicas analgésicas permite usar menor quantidade de fármacos, minimizando seus efeitos colaterais e aumentando a sua atividade analgésica. 

Sempre que possível e necessário, fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alívio da dor pós-operatória devem ser associados, permitindo o uso mais racional, com menores doses dos fármacos e menos efeitos colaterais. 

A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa: na periferia, com o uso de agentes analgésicos e anti-inflamatórios, que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica; na via de condução, com a utilização de anestésicos locais, que vão bloquear o influxo de estímulos ao sistema nervoso central (SNC); na medula, com o uso de opioides espinhais, anestésicos locais, clonidina e cetamina, que vão modular a entrada do estímulo; e, finalmente, nos centros superiores. com o uso de opioides, cetamina e agonistas α2-adrenérgicos sistêmicos. 

Quando se considera o uso dos opioides no alívio da dor, deve-se sempre lembrar de que eles produzem diversos efeitos indesejáveis. O tratamento multimodal permite o uso de doses de opioides menores, com diminuição da incidência de efeitos indesejáveis, principalmente a depressão respiratória, que pode pôr em risco a vida do animal, e o íleo paralítico, o que retarda sua recuperação. A analgesia regional apresenta melhor efeito em termos de redução do consumo de opioides e recuperação precoce, sendo boa prática no controle da dor a associação de alguma técnica regional, quando possível. 

O tratamento multimodal é importante para acelerar a recuperação do paciente que sofre de uma dor moderada ou de grande intensidade. Deve ser implementado tratamento analgésico efetivo, visando principalmente o alívio da dor dinâmica, para permitir breve retorno da função normal. Devem ser usadas técnicas de bloqueio neural, com anestésicos locais, para reduzir as respostas ao estresse, às náuseas, aos vômitos e ao íleo paralítico, sendo feitas a utilização adicional de antieméticos e a redução do uso de opioides e benzodiazepínicos. 

A analgesia efetiva, ao lado da redução do estresse, da mobilização precoce e da nutrição oral, é a maneira ideal para acelerar a recuperação do animal e reduzir a incidência de complicações e o tempo de internação hospitalar. A analgesia multimodal deve ser enfatizada, pois a promoção da analgesia isoladamente, mesmo em programas elaborados e em serviços organizados, não tem conseguido atingir as metas de redução de custos, porém melhora a recuperação do paciente.

A intensidade e a duração da dor aguda pós-operatória não são uniformes. A dor é mais intensa após a operação que a determinou e persiste por um tempo limitado, geralmente 48 horas, a partir do que continuamente tem a intensidade diminuída, acompanhando a resolução do processo que lhe deu origem. Ela varia também com as atividades do animal, apresentando períodos de exacerbação, a chamada dor incidental, que interrompe a analgesia já estabelecida, como quando o paciente precisa fazer fisioterapia respiratória ou se movimentar. Como a dor varia continuamente e apresenta esses períodos abruptos de exacerbação, são necessários fármacos eficazes e seguros, de ação rápida e potente, com meia-vida curta e que sejam capazes de debelar a dor intensa rapidamente. A meia-vida longa pode causar o acúmulo dos analgésicos, o que pode ser um fator de risco para o aparecimento dos efeitos colaterais. 

No tratamento da dor aguda, os opioides de ação prolongada devem ser usados em casos especiais por terem cinética de absorção e eliminação prolongadas, que impedem a titulação da dose de modo rápido e seguro. O animal fica mais suscetível à sobredose ou à analgesia insuficiente. 

O arsenal terapêutico à disposição do tratamento da dor é amplo e sempre surgem novos fármacos e novas técnicas analgésicas, cada uma com sua própria indicação e modo de usar. É necessário o conhecimento das modalidades terapêuticas disponíveis para se poder selecionar a que mais se adapta àquele paciente em particular. 


Analgesia preemptiva e preventiva 


Sempre que possível, o tratamento analgésico deve iniciar antes mesmo da dor e ser contínuo, até a regressão da fase de dor pós-operatória mais intensa, que acompanha o processo inflamatório agudo, que é geralmente de 48 horas.

A analgesia é parte fundamental do tratamento global do paciente. Sua programação deve ser feita o mais precocemente possível, de acordo com o caso, o que permite definir o tipo de terapia analgésica mais adequada para aquele animal. O planejamento precoce da terapêutica analgésica permite esclarecer e educar o proprietário quanto ao método selecionado, o que é um dos principais fatores de otimização do tratamento. 

A analgesia preemptiva se fundamenta na utilização de terapia analgésica antes da lesão, com o objetivo de diminuir a intensidade da dor e evitar a sensibilização central, que é um mecanismo de amplificação da dor aguda.

A analgesia preemptiva pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa, como na periferia, na via de condução, na medula e nos centros superiores. Muitos estudos sobre a eficácia da analgesia preemptiva têm sido feitos, com resultados conflitantes. 

Os estudos experimentais são animadores, porém lamentavelmente ainda não confirmados nos ensaios clínicos. Alguns provocam a redução no consumo de analgésicos no período pós-operatório, enquanto outros não. O conceito em termos fisiopatológicos é correto, mas a dificuldade de confirmação clínica talvez resida na análise da eficiência. Quem sabe, ao invés de se avaliar o consumo de analgésicos no período pósoperatório imediato, se devessem averiguar a frequência e a intensidade do desenvolvimento de dores crônicas, o que é a expressão final da sensibilização central e da neuroplasticidade decorrente.

O que também pode interferir na análise da eficiência da analgesia preemptiva é o fato de que nem todo estímulo é capaz de causar sensibilização central, portanto não se pode pensar em preempção para esse tipo de estímulo; no entanto, operações com estímulos menos intensos são incluídas nas análises da eficiência da analgesia preemptiva, falseando os resultados.

Técnicas habitualmente aceitas para o tratamento da dor:

1. Usar a analgesia multimodal. 
2. Sempre prescrever o analgésico de horário. 
3. Usar a analgesia preemptiva ou preventiva. 
4. Se possível, usar a via venosa por ser a mais rápida e menos dolorosa. 
5. Usar a analgesia regional nas dores mais intensas e em casos especiais. 
6. Lembrar que a dor pós-operatória desce a escada analgésica. 
7. Usar adjuvantes como a cetamina, a clonidina, os antidepressivos tricíclicos e os neurolépticos.


Principais causas de analgesia insuficiente: 

1. A crença de que a dor pós-operatória não causa mal ao animal ou é uma consequência normal da cirurgia. 
2. O temor de que o alívio da dor mascare um diagnóstico ou os sinais de um evento adverso. 
3. A tendência a subestimar e não reconhecer a variabilidade da dor sentida pelo animal. 
4. A falta de conhecimento da enorme variabilidade das necessidades de analgésicos entre os pacientes. 
5. A falta de avaliação regular e frequente da dor. 
6. O uso correto das medidas de alívio. 
7. O desconhecimento das várias técnicas de analgesia. 
8. A falta de conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos analgésicos e dos adjuvantes. 
9. Não considerar a idade e o peso na escolha da dose do analgésico. 
10. A exagerada preocupação com a depressão respiratória pelo uso de opioides. 
11. A inadequada orientação do proprietário do animal acerca da analgesia e o receio do mesmo em administrar os analgésicos prescritos. 
12. A falta de recursos financeiros. 
13. As dificuldades para o fornecimento dos analgésicos opioides.


Regras que devem ser consideradas para se obter analgesia adequada: 

1. Planejar a analgesia. 
2. Acreditar no proprietário, pois é ele quem melhor pode avaliar o sofrimento do seu animal. 
3. Não permitir que o animal sinta dor. 
4. Fazer combinação racional dos analgésicos. 
5. Individualizar as doses dos analgésicos. 
6. O tratamento da dor só é eficaz se sua avaliação for frequente. 
7. Lembrar que os analgésicos são apenas parte do tratamento. 
8. O tratamento da dor pós-operatória desce a escada analgésica da OMS, devendo iniciar com técnicas e fármacos mais potentes, passando a seguir para os mais fracos. 
9. O tratamento da dor crônica, especialmente a do câncer, sobe a escada analgésica da OMS, devendo iniciar com técnicas e fármacos mais fracos, passando a seguir para os mais potentes. 

Em resumo, os princípios do controle da dor e da terapia analgésica são: 


1. A dor no animal é, na maioria das vezes, subtratada ou não tratada. 
2. As intervenções analgésicas devem ser integradas em uma avaliação global do animal e do plano de tratamento, e os aspectos emocionais e cognitivos da dor devem ser reconhecidos e tratados. 
3. O controle da dor do animal deve ser individualizado, portanto é fundamental identificar sua origem, selecionando a abordagem mais simples para o seu tratamento. 
4. Sempre considerar a abordagem multimodal que se aplica tanto às terapias farmacológicas como às não farmacológicas. 
5. Se o tratamento medicamentoso é utilizado, selecionar o fármaco mais apropriado e usar a via mais adequada, procurando sempre otimizar a administração. 
6. Sempre que possível, prevenir e tratar os efeitos colaterais. 
7. Considerar a preocupação do proprietário do animal quando houver a indicação do uso dos opioides, principalmente da morfina. 
8. Evitar sempre o uso de placebos para tratar a dor. 
9. Embora a dependência não seja comum em animais, é importante explicar para o proprietário a existência da dependência física e psicológica e alertar sobre o risco do uso indevido ou abuso dos analgésicos, principalmente os opioides.


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